الجامعــــــــة الأردنيـــــــــة
صندوق التأمين الصحي 
طلب صرف فواتير معالجة طبية

إســــم المشتــــــــرك	....................................................................	جهــــــة العمـــــــــل	....................................................................	
الرقم الوظيفــــــــي	....................................................................	رقـــــــم الهاتــــــــف	....................................................................	

تفاصيل المطالبة

التسلسل	قيمــــة المطالبـــة	
إسم المريض	
درجة القرابة	
	فلس	دينار			
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
			المجموع: ...........................................................................................

أقر بأن البيانات والفواتير صحيحة وتخص المشتركين و/ أو المنتفعين حسب تعليمات التأمين الصحي، وبخلاف ذلك أتحمل كافة المسؤوليات القانونية المترتبة على ذلك.

التاريخ:       /       /       201 إسم المشترك ................................................ 		التوقيع ...........................................

لاستعمال مكتب صندوق التأمين الطبي
البطاقة سارية المفعول وتتضمن الأسماء الواردة أعلاه
إسم الموظف المختص ............................................. التوقيع ........................................	التاريخ.......................

طابع بقيمة 	الخاتم الرسمي	استناداً إلى قانون الطوابع، تلصق الطوابع للمطالبات التي يكون صافي المستحق للمشتــــرك منهـــا (-ر50)
500 فلس	دينار فأكثر وتختم الطوابع بما يجعلها غير صالحة للاستعمال مرة أخرى، وبخلاف ذلك يخصم غرامة طوابع مقدارها دينار ونصف.

نمــوذج طـــلب الاشتــراك  بالتأميـن الصحـي

الجامعة الأردنية
صندوق التأمين الصحي

 لعــــــام    2013

عنوان البريد الإلكتروني للمشترك (الإيميل):...................................................................................................................................................................................................................

 للعاملين في الجامعة الأردنية / المستشفى/ الجامعة فرع العقبة 

معلومات أساسية
اسم المشترك:	مكان العمل:	
الرقم الوظيفي:	درجة التأمين المطلوبة:	نـوع التعييــن:	
الرقم الوطني:	تاريخ الميلاد:	تاريخ التعيين:	
أسعار الاشتراكات السنوية بعد تعديل درجات الإقامة في مستشفى الجامعة بناءً على قرار مجلس المستشفى ومجلس الجامعة.

الدرجـــــــة	بدل الاشتراك السنوي بالدينار للمشتركين والمنتفعين	
	المشترك	الزوجة	الأولاد عن كل ولد منهم	الوالدين عن كل واحد منهما	زوج المشتركـــــة	
						
الأولى  (سرير واحد في الغرفة)	60	30	20	180	240	
الثانية (سريران في الغرفة)	45	22	15	144	192	
الثالثة (3) أسرة في الغرفة	35	17	12	108	144	
أسماء المنتفعين / (الزوجة والأولاد والوالدين والزوج)
الرقم	اسم المنتفع	الرقم الوطني 	تاريخ الميلاد	صلة القرابة	ملاحظات	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							
8.							
9.							
10.							
•	اطلعت على تعليمات التأمين الصحي والتعميم الخاص بالتأمين  لعام (2013) أتعهد بالتقيد بما جاء فيها، كما أوافق على الاشتراك في التأمين وفق المعلومات المبينة أعلاه، وأفوض مدير الشؤون المالية في الجامعة و/ أو المستشفى باقتطاع بدل الاشتراك من راتبي وعلى أقساط شهرية.
إسم المشترك: .....................................................	توقيعه:....................... التاريخ: ...............................
..................................................................................................................................................

****  خاص باستخدام موظفي التأمين الصحي:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
نموذج (ت ص / 1)

طلب انتفاع أحد والـــدي المشترك لعــام     13 20
أو   زوج   المشتركة من التأمين الصحي 

عنوان البريد الإلكتروني للمشترك (الإيميل):.............................................................................................................................................................................................................

       الجامعة الأردنية              
  صندوق التأمين الصحي 

أسم المشترك: 	الرقم الوظيفي:	
صفة التعيين: 	مكان العمـل:	
    
أســـــم المنتفــــــع	الرقم الوطني	تاريخ الميلاد	
الوالد													
الوالدة													
زوج المشتركة													
إقــــرار ( خـــــاص بالوالديـــــن ) 
أقر بأنني المعيل الوحيد لوالدي / لوالدتي، وانه ليس لدى أحدهم أي تأمين صحي لدى أية جهة أخرى، مفوضاً الإدارة بالتحقق من صحة المعلومات الواردة أعلاه بالطرق التي تراها مناسبة . 
أسم المشترك................................... التوقيع................................... التاريخ ...................................
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
تعهـــد
أتعهد أن ابلغ الإدارة حال ظهور ما يحول دون استمرار المنتفعين في التأمين الصحي، وأفوض الإدارة بأن تقتطع كافة تكاليف المعالجة المشار إليها في تعليمات التأمين الصحي مضاعفة / وذلك حال ثبوت عكس المعلومات الواردة بالنموذج أعلاه . 
أسم المشترك................................... التوقيع................................... التاريخ ...................................
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
إقــــرار ( خـــاص بالـــــــزوج للمشتركة ) 
أقر بأن زوجي لا يعمل وليس لديه تأمين صحي لدى أي جهة أخرى، ولا يحق له الانتساب إلى أي جهة توفر له مثل هذه الخدمة، كما وأن حالته الصحية لا تسمح له بالعمل مرفقاً التقرير الطبي الذي يؤكد ذلك، مفوضاً الإدارة بالتحقق من صحة المعلومات الواردة أعلاه بالطرق التي تراها مناسبة . 
أسم المشتركة ................................... 	التوقيع................................... التاريخ ...................................  
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
تعهـــد
أتعهد أن ابلغ الإدارة حال ظهور ما يحول دون استمرار انتفاع زوجي من التأمين الصحي الخاص بالجامعة الأردنية، وأفوض الإدارة بأن تقتطع كافة تكاليف المعالجة المشار إليها في تعليمات التأمين الصحي مضاعفة / وذلك حال ثبوت عكس المعلومات الواردة بالنموذج أعلاه. 
أسم المشتركة ..........................................	التوقيع .........................   التاريخ ..................................... 
..................................................................................................................................................

****  خاص باستخدام موظفي التأمين الصحي:
..................................................................................................................................................
		نموذج (ت ص / 2) 

طلب تعــــــديـــــل بيانات التأمين الصحي لعام 2013
(تعديل  درجـة  أو اضافة   أو إلغـــاء   منتفعين
أو   إنسحاب من التأمين لعـــام )

عنوان البريد الإلكتروني للمشترك (الإيميل):.........................................................................................................................................................................................

        الجامعة الأردنية              	   
  صندوق التأمين الصحي 

أسم المشترك:	درجة التأمين:	
الرقم الوظيفي:	نوع التعييـن:	
التوقيع ........................    التاريخ .........................

       يرجى الموافقة على إجراء التعديلات التالية على بيانات اشتراكي بالتامين الصحي لعام    2013 :  
         1-  تعديل درجــــة التأمين من الدرجة (................) إلى الدرجة (................) (لمن يحق له)

2-  إلغـــــــــاء تأمين منتفع: 
             أ-  اسم (المنتفع ) : .......................................................
                     ب-  اسم (المنتفع ) : .....................................................
                     ج-  اسم (المنتفع ) : .....................................................
3-  إضافــــــــة منتفع جديد: 
                       أ- اسم (المنتفع ) : ....................................................
                           رقمه الوطني : ....................................................
                            تاريخ ميلاده : ....................................................
                       ب- أسم (المنتفع ) : ..................................................
                            رقمه الوطني : ...................................................
                            تاريخ ميلاده : ....................................................
                       ج- أسم (المنتفع ) : ...................................................
                            رقمه الوطني : ...................................................
                            تاريخ ميلاده : .................................................... 

4-	إنسحـــــــــاب من التأمين الصحي لعام 2013. 
..................................................................................................................................................

****  خاص باستخدام موظفي التأمين الصحي:
..................................................................................................................................................
نموذج (ت ص / 5) 

نموذج الاشتراك بالتأمين الصحي لعـــام   13 20

عنوان البريد الإلكتروني للمشترك (الإيميل):.............................................................................................................................................................................................................

الجامعة الأردنية
صندوق التأمين الصحي

للمستقيلين وللمنتهية خدماتهم من الجامعة والمستشفى

معلومــات أساسيـــــة
اسم المشترك 	الرقم  الوظيفي:	
درجة التأمين:	تاريخ الميلاد:	الرقم الوطنـي:	

الدرجـــــــة	بدل الاشتراك السنوي بالدينار للمشتركين والمنتفعين	
	المشترك	الزوجة	الأولاد عن كل ولد منهم	
				
الأولى  (سرير واحد في الغرفة)	60	30	20	
الثانية (سريران في الغرفة)	45	22	15	
الثالثة (3) أسرة في الغرفة	35	17	12	

عنوان السكن الدائم	رقم الهاتف	
		
الرقم 	أسم المنتفع	الرقم الوطني 	صلة القرابة 	تاريخ الميلاد	رقم الملف الطبي 	
1.															
2.															
3.															
4.															
5.															
6.															
7.															
8.															
9.															
10.															
أسماء المنتفعين / الزوجة والأولاد
* اطلعت على تعليمات التأمين الصحي والتعميم  الخاص بالتأمين لعام (2013) وأتعهد بالتقيد بما جاء بهما، وقد قمت بتسديد كامل رسوم الاشتراك.
أسم المشترك:............................................ توقيعه:................................التاريخ:.............................................
..................................................................................................................................................

****  خاص باستخدام موظفي التأمين الصحي:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
                                                                                                                                              نموذج (ت ص / 4)

نموذج طلب الاشتراك  بالتأمين الصحي

الجامعة الأردنية
صندوق التأمين الصحي

للمعالجة خارج مستشفى الجامعة داخل الأردن

عنوان البريد الإلكتروني للمشترك (الإيميل):.............................................................................................................................................................................................................

 لعـــــــام 2013

نموذج خاص لمن يرغب بالاشترك للمعالجة خارج مستشفى الجامعة داخل الاردن على أن يتحمل المشترك أو المنتفع ما نسبته (40%) من قيمة المطالبة المالية للمعالجة في العيادات والإقامة في المستشفيات الخاصة، وذلك حسب أسعار مستشفى الجامعة، شريطة خصم الإشتراكات السنوية وبالنسب التالية بالإضافة إلى المعالجة داخل مستشفى الجامعة بالنسب الحالية:

معلومات أساسية

اسم المشترك:	مكان العمل:	
الرقم الوظيفي:	درجة التأمين المطلوبة:	نـوع التعييــن:	
الرقم الوطني:	تاريخ الميلاد:	تاريخ التعيين:	

الدرجـــــــة	بدل الاشتراك السنوي بالدينار للمشتركين والمنتفعين	
	المشترك	الزوجة	الأولاد عن كل ولد منهم	
				
الأولـــــــــــــــى  	120	60	40	
الثانيـــــــــــــــة 	90	44	30	
الثالثــــــــــــــة 	70	34	24	

•	اطلعت على تعليمات التأمين الصحي والتعميم الخاص بالتأمين  لعام (2013) أتعهد بالتقيد بما جاء فيها، كما أوافق على الاشتراك في التأمين وفق المعلومات المبينة أعلاه، وأفوض مدير الشؤون المالية في الجامعة و/ أو المستشفى باقتطاع بدل الاشتراك من راتبي وعلى أقساط شهرية.
إسم المشترك: .....................................................	توقيعه:....................... التاريخ: ...............................
..................................................................................................................................................

****  خاص باستخدام موظفي التأمين الصحي:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

نموذج (ت ص / 3)